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Hiponatremias hospitalarias

HIPONATREMIAS HOSPITALARIAS

 

INTRODUCCION

La hiponatremia está considerada como el desequilibrio hidroelectrolítico  más frecuente en pacientes hospitalizados (1,12,30,31) usualmente asociado a la liberación no osmótica de hormona antidiurética (ADH) (21). Las concentraciones séricas de sodio y cloro son en promedio 5 a 6 mEq/l más bajo en pacientes hospitalizados (independientemente de su patología de base) comparados con personas en buen estado de salud no internadas mientras que las concentraciones séricas de potasio y bicarbonato son las mismas en ambos grupos, situación que fue demostrada por Owen y Campbell en 1968 a través del análisis de curvas de distribución de frecuencias. (29)

            El sodio y sus iones acompañantes son los principales solutos confinados al espacio extracelular (junto con glucosa, la urea y otros iones) y los responsables directos de la osmolaridad plasmática.

Debido a que virtualmente la totalidad del agua corporal total se encuentra en equilibrio osmótico, un brusco descenso de la concentración plasmática de sodio debido a una ganancia neta de agua libre de electrolitos generará un gradiente osmótico que favorecerá el pasaje de agua hacia el interior de la célula en un intento de reestablecer el equilibrio anteriormente mencionado conduciendo de esa forma a un edema celular con la consiguiente alteración de sus funciones y aparición de síntomas.

En la evaluación inicial de las hiponatremias es frecuente caer en erróneas interpretaciones respecto a la osmolaridad sérica calculada, medida y efectiva (tonicidad) y la influencia de varios solutos normales (urea) y anormales (etanol) sobre estas variables. La tabla 1 muestra los conceptos más frecuentemente malinterpretados.

Es de fundamental importancia clarificar la interrelación existente entre el sodio sérico, la glucemia, la uremia y las concentraciones de manitol y/o etanol (si están presentes); la osmolaridad sérica calculada y medida y el riesgo potencial de edema cerebral (inducido por la hipotonicidad) en diferentes cuadros clínicos (Tabla 2) (11)

Literatura revisada arroja datos concluyentes de que la casi totalidad de casos de hiponatremia es consecuencia de un exceso de agua en relación a la cantidad de soluto. (1, 4-7, 10, 21, 23, 27). Tal incremento implica necesariamente una continua ganancia de agua en presencia de una disminución de la capacidad renal para excretar o generar agua libre.  

Errores comunes en la interpretación de las hiponatremias

-          La presencia de hiponatremia verdadera significa que el agua corporal total debe estar incrementada siempre, que el sodio corporal total debe estar siempre disminuído.

-          Altos niveles de urea y/o alcohol causarán, por analogía con la glucosa, hiponatremia.

-          La urea y el alcohol no contribuyen a la medición de la osmolaridad sérica.

-          Una osmolaridad sérica normal o elevada en un paciente hiponatrémico excluye la posibilidad de hipotonicidad.

-          Un paciente con hiponatremia inducida por hiperglucemia debe tener una osmolaridad sérica normal.

-         La presencia o ausencia de un hiato osmolar anormalmente incrementado provee información definitiva acerca si el paciente hiponatrémico está o no en riesgo de sufrir edema cerebral.

Tabla 1: Conceptos más frecuentemente malinterpretados en la evaluación de las hiponatremias.  

 

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