Manejo del edema y de los trastornos de la Ultrafiltración

Tenemos dos definiciones de trastornos de la Ultrafiltración:

-  Cualitativamente:

Presencia de edema e incapacidad para mantener al paciente en peso seco a pesar del uso de >2 - 3 recambios hipertónicos (4.25% de dextrosa) por día  y con apego a la restricción de líquidos. (Heimberger, O. Kidney Int 38:495 - 506, 1990 Davies, SJ  Nephrol Dial Transpl 8:64 - 70, 1993)

-  Cuantitativamente:

Es la ultrafiltración neta menor de 400 ml con solución de 4.25% con permanencia en cavidad 4 horas.

(Ho-dac-Pannekeet, MM

Perit Dial Int 17:144-150,1997)

 Frente a un paciente que se presenta con edema o un aumento de peso rápido en pocos días con algunos de los síntomas que mencionamos al comienzo debemos seguir un ordenamiento de manera de investigar las causas. En la columna de la derecha   veras un grafico que secuencia este ordenamiento.

 -  Ingreso : Ingesta excesiva

–Ingesta excesiva absoluta

–Ingesta excesiva relativa

-  Egreso  : Problemas para la eliminación

–Disminución del volumen urinario

–Disminución de la Ultrafiltración peritoneal

- Terapia subóptima

-  Daño a la membrana peritoneal

En el grafico superior  observamos los pasos a seguir, la ananmesis enfermera debe investigar la adhesión al tratamiento dialítico, la dieta (de sobremanera la ingesta de sal) variaciones en el  volumen urinario y el modo de instalación de la sobrecarga hídrica ya sea en forma brusca o no .

Esto  nos permite evaluar las llamadas causas aparentes.

En ellas no hay cambios en el volumen de drenaje y son:

Ø      Falta de adhesión a la dieta o a la prescripción dialítica.- Fcia: 26 - 78%

Warren PJ JASN 4:1627-1629, 1994

Caruana R Perit Dial Int 9:319-320, 1989

Brandes JC Perit Dial Int 15:114-115, 1996

Se recomienda la Educación y el refuerzo positivo

Ø      Disminución no detectada de la FRR

Al inicio de diálisis la FRR contribuye con el 30% de la depuración de solutos y balance de líquidos

CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group JASN 7:198 - 207, 1996

 La FRR disminuye 3%/mes en Diálisis Peritoneal y 6%/mes en HD

Lysaght M ASAIO Trans 37:598 - 604, 1991

Rottembourg J Kidney Int 43 Suppl.40:106-110, 1993

 Los cambios en la prescripción en los primeros años de diálisis son debidos a pérdida de la FRR, de manera particular en los transportadores altos. Los cuales requieren de recambios de estancia corta o recambios más hipertónicos para mejorar la Ultrafiltración neta para compensar la declinación del volumen urinario.

Debe medirse volumen urinario de 24 h. y depuración de creatinina cada 6 meses y valorar con el interrogatorio el volumen de orina.

Es de importancia la utilizacion de diuréticos para su mantenimiento.

 Ø      Si hay cambios en el volumen de drenaje:

 Referente a este  ultimo ítem evaluar si fue 

o       Súbito :

Problemas relacionados al catéter

o       Gradual

Absorción linfática aumentada

Falla de membrana

  o       Si esta relacionado con la posición del paciente

Migración de catéter

Ø      Hallazgos de edema localizado en el abdomen o área inguinal

o       Fuga de líquido de diálisis. 

Ø      Observar directamente el tipo y velocidad del flujo de entrada y salida del líquido.

o       Coágulos de fibrina

Dentro de los métodos complementarios son importantes: 

-     RX de abdomen– pelvis:  Investigar posición del catéter cuando el drenaje de líquido de diálisis es incompleto o tiene influencia la posición del paciente.

-        TAC de abdomen con contraste peritoneal. Si sospecha Fuga ( edema localizado)