Enfoque diagnóstico

Como en todo enfoque clínico, el enfoque de los tumores testiculares esta sujeto a los siguientes aspectos: Anamnesis completa, examen físico y estudios paraclínicos.
Al realizar la anamnesis, el médico tiene que categorizar al paciente, de acuerdo a su raza, edad, procedencia, hábitos de vida y ocupación. Todos estos datos servirán de herramienta al médico para orientarse según la etiología mas probable, de acuerdo al tipo de paciente. Antecedentes de criptorquídia, disgenesia testicular, feminización, síndrome de Klinefelter, historia previa e historia familiar de cáncer testicular aumentan el valor pretest de está patología. Otros factores intrínsecos en el paciente importantes para el enfoque son la raza (los TCG son más frecuentes en poblaciones afroamericanas) y la el grupo etario (incidencia mayor entre los 15 a 34 años de edad). Desde el contexto del paciente, ciertos ítems como la procedencia, hábitos de vida y ocupación son importantes, ya que el paciente puede proceder de regiones con frecuencias de manifestación de la enfermedad importantes, así como exposición ocupacional frecuente a agentes carcinógenos. Por último es necesario precisar las características y evolución cronológica de los síntomas del paciente. Los pacientes con cáncer testicular tienen como síntoma fundamental la aparición de una masa indolora testicular o escrotal, que puede venir acompañada de un proceso inflamatorio, el cual, tiene como característica la persistencia a pesar de la terapia antimicrobiana.
El examen físico inicial de los testículos debe ser llevado a cabo con sumo cuidado e incluirá una palpación precisa del contenido escrotal a fin de establecer con claridad la relación entre los testículos y las estructuras extratesticulares, incluyendo el epidídimo. Es fundamental realizar una prueba de transiluminación del tumor. Esta maniobra permitirá diferenciar entre numerosas anormalidades escrotales benignas, como el hidrocele, de otras lesiones con mayores probabilidades de malignidad. En general, toda masa escrotal que no translumina debe ser considerada una neoplasia hasta que se muestre lo contrario. Por último, es importante investigar la presencia de masa abdominales o linfadenopatías supraclaviculares.
Con frecuencia, se obtienen estudios de ultrasonografía testicular y determinaciones de marcadores tumorales [ hCG, µ-fetoproteína (AFP), deshidrogenasa láctica (LDH)] antes del tratamiento quirúrgico inicial. La ecografía por supuesto puede confirmar las impresiones del examen físico. En este contexto clínico, las elevaciones significativas de hCG o AFP son esencialmente diagnósticas de cáncer. Sin embrago, dado que todos los pacientes con seminoma y la mayoría de aquellos con lesiones no seminomatosas incipientes presentan niveles normales de estos marcadores, la obtención de resultados normales no justifica la interrupción de la investigación diagnóstica.
Como norma general, la exploración quirúrgica de los testículos y la orquiectomía deben ser los primeros estudios diagnósticos.
Esta intervención siempre debe realizarse por vía inguinal, porque la disrupción de la barrera escrotal natural interferirá con el drenaje linfático del testículo y es posible que complique el tratamiento ulterior. La orquiectomía confirma el diagnóstico histológico, documenta el tipo celular y constituye el comienzo del tratamiento.
Otras pruebas diagnósticas incluyen una radiografía de tórax y la determinación de los niveles de hCG, AFP y LDH. También es necesaria la evaluación radiográfica de los ganglios linfáticos retroperitoneales. En general, el procedimiento de elección es la tomografía axial computarizada, aunque algunos clínicos también recomiendan la linfangiografía. Por último, si la radiografía simple de tórax es normal, deberá considerarse la posibilidad de obtener tomografías del pulmón completo o, de manera preferencial, tomografías computarizadas. Los otros estudios radiológicos dependen de los hallazgos clínicos. Por medio de estos exámenes radiológicos es posible establecer con facilidad el estadio de la lesión.

Marcadores tumorales: El 70% aproximadamente de los pacientes que consultan con un TCG no seminomatoso diseminado tienen concentraciones séricas elevadas de AFP, hCG, o de ambos marcadores. Si bien la concentración de hCG puede estar elevada en los pacientes con seminomas y con tumores no seminomatosos, la AFP se eleva solamente en los pacientes con tumores no seminomatosos. El hallazgo de un nivel elevado de AFP en un paciente con un tumor exclusivamente seminomatoso indica que existe un componente no seminomatoso oculto. El nivel de deshidrogenasa láctica sérica (LDH) sirve de marcador adicional en todos los TCG, pero no es tan específico como la AFP o la hCG. Los niveles de LDH están elevados en un 50 a 60% de los casos de tumores no seminomatosos metastásicos y hasta en un 80% de los casos de seminomas avanzados. Antes y después de la orquiectomia deben realizarse los niveles de AFP, hCG y LDH. La hemivida de la hCG es de 24 a 36 horas, y la de la AFP es de 5 a 7 días. Estos dos marcadores deben analizarse seriadamente durante y después del tratamiento. Si se observa que uno o cualquiera de estos marcadores o los dos vuelven a elevarse o no descienden de acuerdo con la hemivida prevista, hay que pensar en la persistencia o en la recidiva del tumor. El marcador cromosómico específico del TCG es un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 [i(12p)], que se ha encontrado en todos los tipos histológicos, y que tienen valor diagnóstico y, posiblemente también, pronóstico. Otra aplicación clínica de este marcador es el diagnóstico de los pacientes con tumores de la línea media de histogénesis dudosa.

Enfoque de Tratamiento

Tumores no seminomatosos en estadio I

Si después de una orquiectomía, las radiografías y la exploración física no demuestran indicios del tumor, y las concentraciones de AFP y hCG son normales o se están normalizando de acuerdo con su hemivida, los pacientes pueden elegir entre vigilancia solamente o una disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales (DGLRP) procurando respetar los nervios. Para decidir entre la vigilancia y DGLRP hay que apoyarse en la anatomía patológica del tumor primario. Si no se encuentran indicios histológicos de invasión linfática o vascular y el tumor está circunscrito al testículo (T1), cualquier opción terapéutica es razonable.
Si existe invasión linfática o vascular, o si el tumor se extiende a la túnica, el cordón espermático o el escroto (de T2 a T4), no debe proponerse la vigilancia. Cualquier método debería asegurar una curación de más del 95% de los pacientes.
La DGLRP es la intervención convencional para extirpar los ganglios linfáticos regionales del testículo (los ganglios retroperitoneales). La principal consecuencia a largo plazo de la DGLRP estándar (bilateral modificada) es la eyaculación retrógrada y la esterilidad. La DGLRP con conservación de la inervación evita la lesión de los nervios simpáticos responsables de la eyaculación. En un 90% aproximadamente de los casos, los pacientes conservan una eyaculación normal. Si durante la DGLRP se observa afección de los ganglios retroperitoneales, hay que decidirse por la quimioterapia coadyuvante, debido a la extensión retroperitoneal del proceso.
La vigilancia es otra alternativa para tratar los tumores en estadio I cuando no se encuentra invasión linfática/vascular y el tumor primario está clasificado como T1. El seguimiento cuidadoso consiste en realizar periódicamente radiografías de tórax, exploración física, TC abdominal y determinación de marcadores tumorales en el suero. La mediana de aparición de una recidiva es de unos 7 meses, siendo raras las recidivas tardías (pasados 2 años). El 70 a 80% de los pacientes que no sufren recidivas no necesitan ningún tratamiento después de la orquiectomía; el tratamiento se reserva para los que la desarrollan.

TCG no seminomatosos en estadio II

A los pacientes con adenopatías retroperitoneales circunscritas al mismo lado del tumor (con ganglios que suelen tener 3 cm o más de diámetro máximo) se les somete generalmente con una DGLRP modificada como tratamiento inicial. Dependiendo de la extensión del proceso tumoral, las posibilidades terapéuticas después de la intervención son: la vigilancia o dos o más ciclos de quimioterapia coadyuvante. La vigilancia se aplica a pacientes con metástasis resecadas "pequeñas" (todos los ganglios con metástasis tumorales son de 2cm o menos de diámetro máximo y hay menos de 6 ganglios afectados); mientras que la quimioterapia coadyuvante se reserva a pacientes con metástasis resecadas "grandes" (más de 6 ganglios afectados con > 2 cm de diámetro máximo, o presencia de extensión extraganglionar del tumor).

Seminomas en estadios I y II

La orquiectomía inguinal seguido de radioterapia retroperitoneal cura al 98% aproximadamente de los pacientes con un seminoma en estadio I. La dosis de radioterapia (2500 a 3000 cGy) es baja y se tolera bien, y la tasa de recidivas es insignificante. Alrededor de un 2% de los pacientes tendrá una recidiva supradiafragmática o generalizada del tumor. Se ha propuesto vigilar a estos pacientes y se ha demostrado en estudios que existe una probabilidad de recidiva del 15%. La mediana de aparición de la misma es de 12 a 15 meses, y durante la vigilancia (> 5 años) puede haber recidivas tardías con mayor frecuencia que los tumores no seminomatosos.

La afección retroperitoneal no voluminosa ( estadios IIA y IIB) se trata también con radioterapia solamente. El porcentaje de paciente que consigue una supervivencia libre de recidiva teniendo masas retroperitoneales < 5 cm es de alrededor del 90%.