TCG avanzados

Independiente de su histología, los pacientes con TCG en estadios IIC y III se les trata con quimioterapia basada en la pauta BEP: bleomicina y el cisplatino a dosis de 100 a 120 mg/m2, junto con etopósido. La respuesta completa a la quimioterapia (desaparición total de los signos clínicos del tumor en la exploración física, junto con la normalización de los niveles séricos de AFP y hCG durante 1 mes o más) aparece solamente alrededor del 60% de los pacientes, en tanto que otro 10 a 20% queda libre de la enfermedad extirpando quirúrgicamente todas las localizaciones residuales del tumor. Los efectos tóxicos de los ciclos de cisplatino/bleomicina/etopósido (Pauta BEP) son considerables. Entre estos se cuentan:
· Náuseas y vómitos ( Se corrigen bien con las pautas antieméticas modernas).
· Caída del cabello.
· Mielodepresión.
· Toxicidad pulmonar en un 5% (debido a la bleomicina).

Efectos a largo plazo son los siguientes:
· Nefrotoxicidad.
· Ototoxicidad.
· Neuropatía periférica.

Dado que no todos los pacientes se curan y se conocen los efectos tóxicos del tratamiento, posiblemente sea necesario clasificar a los pacientes en grupos de "bajo riesgo" y de "alto riesgo". En los primeros se busca obtener la máxima eficacia con los menores efectos tóxicos posibles. En los pacientes de alto riesgo, la finalidad es obtener un tratamiento más eficaz con unos efectos tóxicos tolerables. En general, los pacientes de bajo riesgo tienen tumores menos extensos, con metástasis circunscritas al retroperitoneo y al pulmón, y unos niveles séricos bajos de los marcadores tumorales. Se clasifica de alto riesgo (es decir, escasas posibilidades de curación con el tratamiento habitual) al tumor no seminomatoso primario mediastínico, a unas concentraciones séricas elevadas de hCG y a las metástasis viscerales no pulmonares.
Cirugía posquimioterapia. Finalizada la quimioterapía, la resección de las metástasis residuales es una parte esencial del tratamiento.
Quimioterapia de rescate. Un 20 a 30% de los pacientes con TCG no logran una respuesta completa duradera con la quimioterapia inicial. El tratamiento de segunda línea consiste en una combinación de cisplatino, ifosfamida y vincristina (VeIP) consigue respuestas completas duraderas en un 25% de los pacientes. Con la quimioterapia a intensiva, integrada por dosis elevadas de cisplatino ( 1500 mg/m2 o mayor) más etopósidos (1200 mg/m2 o mayor), con o sin ciclofosfamida o ifosfamida, además de un tratamiento de apoyo a las células primitivas obtenidas en la sangre periférica o de la médula ósea, se consigue una respuesta completa en el 25 a 40% de los pacientes en quienes ha fracasado la quimioterapia de rescate a base de ifosfamida. Este tratamiento a base de fármacos a dosis intensivas es el mejor enfoque y la norma asistencial homóloga en este tipo de población. El Paclitaxel es eficaz en los pacientes que ya han sido tratados.
En cuánto a los Tumores extragonadales y carcinoma de la línea media de histogénesis dudosa, el pronóstico y tratamiento van a depender de la histología del tumor y de su localización primaria. En todos estos pacientes se debe practicar un eco testicular.

Fertilidad. La infertilidad es una secuela importante del tratamiento de pacientes con TCG. Al menos un 50% de estos pacientes presentan azospermia u oligospermia durante el diagnóstico. Hay trastornos de la eyaculación asociado a DGLRP, y la quimioterapia con cisplatino puede lesionar las células germinales. Las técnicas dirigidas a conservar los nervios simpáticos retroperitoneales han logrado que la eyaculación retrógrada sea menos probable en los candidatos a esta intervención. Algunos pacientes recuperan la espermatogénesis que se pierde con la quimioterapia. Por último se aconseja a todos los pacientes a analizar y conservar por congelación (en un "banco de semen") antes de la radioterapia, la quimioterapia o la DGLRP.

Investigaciones recientes. Muchas investigaciones se llevan a cabo actualmente para explicar en mayor detalle la génesis de estos tumores, así como la búsqueda de nuevos determinantes para mejorar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de esta patología. En sus estudios, Xu y sus colaboradores han demostrado que en la génesis de cualquiera de las formas histológicas de los TCG, una irregularidad en los patrones de unión de ciertas neoglycoproteinas de membrana con lectinas como la galectina - 1, tienen un papel determinante en la formación del proceso neoplásico. También se ha determinado que existe una "heterogenicidad" en la expresión de los receptores para dichas lectinas, diferente para cada en cada tipo histológico de lesión, y que pueden tener un papel importante en el pronóstico del cuadro. Otra investigaciones están enfocadas a la búsqueda de factores genéticos y moleculares que mejoren el pronóstico de estos tumores. Tal es el caso del seminoma, cuyos factores responsables de la aparición de una reacción inflamatoria (común en esta variedad histológica) podrían ser utilizados para limitar el proceso tumoral mediante un aumento del infiltrado de linfocitos T citotóxicos y de la tasa de necrosis del tejido neoplásico. En este contexto, Grobholz y col. Proponen una relación existente entre algunas proteínas expresadas por genes de la familia MAGE con la inducción de estos procesos inflamatorios. Aunque la investigación indica que no solamente estas proteínas tienen un rol en la génesis de la inflamación, futuras investigaciones irán encaminadas a identificar los otros factores responsables de esta reacción, con el fin de mejorar el pronóstico de los pacientes. Otras investigaciones van dirigidas al diseño de nuevas "saline-filled testicular prothesis" para mejorar la efectividad terapéutica quirúrgica, así como predicción de metástasis ocultas para los distintos tumores de las células germinales.

Aspecto macroscópico y microscópico de los diferentes TCG.