ASPECTOS TEÓRICOS Y ENFOQUES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS NEOPLASIAS TESTICULARES

Autor: José A. Alberti M.

Hospital Universitario de Caracas (H.U.C.). Servicio de Urología. Estudiante de la pasantia de pre-grado.

Epidemiología

Las neoplasias testiculares representan la causa más importante de crecimiento firme e indoloro del testículo; estas neoplasias se presenta en 2 por cada 100.000 hombres, con una incidencia mayor en el grupo de edad comprendido entre los 15 a los 34 años. Los tumores testiculares representan un grupo heterogéneo de neoplasias de las cuales el 95% se originan en las células germinales. Casi todos son malignos. Los ce las células de Sertoli, de Leydig, o de ambas, son poco frecuentes y casi siempre benignas en comparación con las que se originan en las células germinales. Los tumores primarios de las células germinales (TCG) son al menos cuatro a cinco veces más frecuentes en varones afroamericanos, y se ha observado una incidencia en los países escandinavos y en Nueva Zelanda que en EE.UU.

Etiología

Aún se desconoce la causa de neoplasias testiculares. La criptorquidia se acompaña de un incremento de 10 a 40 veces el riesgo de neoplasias en el testículo no descendido. Los testículos criptorquídicos en el abdomen presentan mayor riesgo que los testículos inguinales. Síndromes de disgenesia testicular, incluso feminización y Síndrome de Klinefelter también se relacionan con mayor frecuencia de cáncer testicular. El riesgo de neoplasia aumenta en hermanos de pacientes con cáncer testicular, lo que sugiere que factores genéticos también puede desempeñar una función. En un 2% de los varones con TCG aparece un nuevo tumor primario en el otro testículo.

Clasificación y características resaltantes

Con base en las características histológicas de los tumores y diferentes teorías de su histogénesis se han propuesto algunos esquemas de clasificación. Según esto, los TCG se dividen en dos categorías si contienen un solo patrón histológico (40% de los casos) o múltiples patrones histológicos (60% de los casos). Los TCG originados en células primitivas pueden ser seminomatosos (cuando estas células se diferencian en líneas gonadales) o tumores no seminomatosos. Estos últimos son los más frecuentes en el tercer decenio de la vida y pueden mostrar todo el espectro de la diferenciación celular embrionaria y del adulto. Este proceso comprende cuatro tipos histológiscos: carcinoma embrionario, teratoma, coriocarcinoma y tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico). El coriocarcinoma, formado por citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos, corresponde a una diferenciación trofoblástica maligna y se acompaña de una elevada secreción de gonadotropina coriónica humana (hCG). El tumor de saco vitelino es la contrapartida maligna del saco vitelino fetal y se acompaña de secreción de µ-fetoproteína (AFP). El carcinoma embrionario puro puede secretar AFP, hCG, o ambas sustancias; este comportamiento es una prueba bioquímica de la diferenciación. El teratoma está formado por células de tipo somático procedentes de dos o más hojas germinales (ectodermo, mesodermo o endodermo). Cada una de estas variedades histológicas puede presentarse en forma aislada o combinada con otras (Ej., teratocarcinoma).
El seminoma constituye el 50% de todos los TCG, la mediana de la edad afectada es el cuarto decenio de la vida y, en general, tiene una evolución clínica más incidiosa. Puede en algunas ocasiones presentar un componente no seminomatoso (señal de alarma).

Manifestaciones clínicas

La aparición de una masa testicular indolora es patognomónico de neoplasia testicular. Es más frecuente que los pacientes consulten por molestias o inflamación testicular compatible con epididimitis u orquitis. En caso de corresponder a un proceso neoplásico, estos proceso inflamatorios son persistentes a pesar de la terapia antimicrobiana. Las metástasis retoperitoneales producen con frecuencia dolores de abdominales y en especial lumbares, que deben distinguirse del dolor debido a procesos musculoesqueléticos. Son poco frecuentes los síntomas como la disnea, tos o hemoptisis, consecuentes a metástasis pulmonares. Los pacientes que tienen niveles elevados de hCG consulta a veces por ginecomastia. Muchos de estos tumores no seminomatosos pueden llamar la atención, debido a su capacidad de sintetizar esteroides, con la consecuente anomalía endocrina. Los ganglios linfáticos regionales que drenan el testículo se encuentran en el retroperitoneo y los vasos sanguíneos proceden de los grandes vasos (para el testículo derecho) o de los vasos renales (para el testículo izquierdo). Debido a esto, los ganglios linfáticos que se afectan en primer lugar cuando aparece un tumor testicular del lado derecho son los ganglios intercavoaórticos situado inmediatamente por debajo de los vasos renales. En el caso de un tumor testicular izquierdo, los ganglios linfáticos que se afectan están por fuera (paraaórticos) y por debajo de los vasos renales izquierdos. En ambos casos, la diseminación tumoral hacia otros ganglios se dirige hacia abajo y hacia el lado opuesto y, con menos frecuencia, hacia arriba del hilio renal. La participación ganglionar puede extenderse en dirección cefálica hacia los ganglios retrocrurales, mediastínicos posteriores y supraclaviculares.

El siguiente cuadro esquematiza la estadificación de los TCG.