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La progresión de la enfermedad renal y su tratamiento actual. Una revisión.

Mediadores y favorecedores de la lesión renal

Por otra parte existen mediadores de la lesión renal los cuales perpetúan la disfunción nefrógena una vez que una agresión de suficiente intensidad haya ocurrido. En el cuadro 1 se señalan dichos mediadores que son consecuencia de la lesión inicial (Yu 2003).

Cuadro 1 Mediadores que favorecen la progresión de la enfermedad renal

Hemodinamicos
Hipoxia
Proteinuria
Hipertensión Arterial
Activación del complemento
Angiotensina II
Factor de crecimiento de los fibroblastos tipo 2
Factor de crecimiento del tejido conectivo
RANTES (Regulador de la activación de las células T
normalmente secretadas y expresadas)
Factor de crecimiento epidermal
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
Factor de las células stem
Trombospodina
Vasopresina
Factor a de necrosis tumoral

En estudios experimentales, fundamentalmente se conoce que la hiperfiltración glomerular conduce a hipertensión glomerular, proteinuria e IRC progresiva (Hostetter 1981). Pacientes quienes han perdido más del 50% de la masa renal tienen un mayor riesgo de proteinuria e IRC (Novick 1991). Se considera que la esclerosis glomerular y la expansión del espacio intersticial contribuyen a disminuir el flujo sanguíneo tubular y así la hipoxia resultante favorece
la liberación de citoquinas proinflamatorias y profibróticas (Bohle 1981). La proteinuria se origina como consecuencia de la hipertensión capilar glomerular y la alteración de la permeabilidad de la barrera glomerular. Las proteínas que atraviesan la barrera glomerular son incorporadas a las células tubulares proximales por endocitosis. Al existir un exceso de proteínas en las células del túbulo proximal, se incrementa la enzima convertidora de la angiotensina (ACE) intrarenal (Largo 1999) y también sea directamente o a través de los factores de transcripción (Mezzano 2001) existe una producción anormal de las citoquinas siguientes: ET-1, la proteína monocitica 1 quimiocaptante y RANTES (Regulador de la activación de las células T normalmente secretadas y expresadas) las cuales favorecen la fibrosis, apoptosis, la infiltración monocitica y así la lesión renal progresa. La rapidez con la cual disminuye la TFG es proporcional a la importancia de la proteinuria (The GISEN Group 1997). Además intervienen en la progresión de la lesión renal la hipertensión arterial, la activación del complemento, la angiotensina II y otros mediadores químicos (Cuadro 1) es decir factores de crecimiento y citoquinas como por ejemplo el factor beta transformador del crecimiento (TGF-b). Este último se considera como la más importante de las citoquinas que favorecen la fibrosis al permitir el deposito de nueva ME y disminuir su degradación y además facilita la infiltración por monocitos/macrófagos, la transformación de las células tubulares en miofibroblastos y la apoptosis de los podocitos (Schiffer 2001). Otra sustancia que participa en la progresión de la lesión renal es el oxido nítrico ya que su inhibición origina proteinuria, hipertensión arterial y disminución de la TFG independientemente de los niveles renales de la angiotensina II (Verhagen 1999). La aldosterona, que se encuentra elevada en pacientes en IRC puede originar hipertensión arterial, proteinuria y así la glomeruloesclerosis se desarrolla y esta situación se mejora con una combinación de bloqueadores de los receptores de la angiotensina y de inhibidores de la enzima de conversión (Greene 1996). Experimentalmente ha sido demostrado que el sistema de las endotelinas y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas también participan en la progresión de la lesión renal al permitir el desarrollo de glomeruloesclerosis, daño tubulointersticial y acumulación de colágeno (Ostendorf 2001). Así como existen mediadores para la progresión de la enfermedad renal se señalan también factores predisponentes que se muestran en el cuadro 2.

Cuadro 2 Factores predisponentes que influyen en la progresión de la IRC

Polimorfismo del Gen de la ACE *
Tabaco
Afroamericanos
Diabetes Mellitus
Sexo masculino
Hiperlipidemia
Drogas ilícitas
Factores prenatales

*Enzima convertidora de la angiotensina

Se hará una apretada síntesis de algunos de ellos. El polimorfismo del gen de ACE es un factor que predispone a la progresión de la enfermedad renal, ya que en un fragmento de 287 pares de bases en el intron 16 del gen ACE puede estar presente (el alelo I) o ausente (el alelo D). La presencia del alelo D se asocia con niveles elevados de ACE mientras que el alelo I esta asociado con el efecto opuesto. Esto es igual para la ACE sistemica o intrarenal (Miziuri et al 2001).
El uso del cigarrillo se encuentra asociado con la progresión de la nefropatia diabética, enfermedad renal primaria y la hipertensión arterial severa (Regalado 2000). La elevación de los niveles de la endotelina-1 (ET-1), la aceleración de la ateroesclerosis y la nefropatía isquémica pueden contribuir. Se ha encontrado que los pacientes de raza negra tienen un riesgo aumentado de IRC independientemente de otros factores (Klag 1997). Los pacientes masculinos con diabetes tienen una alta incidencia de IRC y debida ésta a causas diabéticas o no diabéticas, aún después de ser nivelados en edad, raza, nivel socioeconómico, presión arterial, colesterol e historia de enfermedad coronaria (Brancati 1997). La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia pueden promover proteinuria y lesión tubulointersticial a través de la estimulación de los radicales libres de oxigeno, inhibición del oxido nítrico, modulación del crecimiento y proliferación mesangial, infiltración por monocitos y estimulación de la liberación de citoquinas y factores de crecimiento (Stevenson 2001).
Existe una asociación directa entre el bajo peso al nacer y la IRC y es aplicable a todas las razas. La reserva funcional renal baja y la hipertensión capilar compensatoria que resultan de este bajo peso pueden teóricamente acelerar la progresión de la lesión renal. Sin embargo no está claro si el bajo peso al nacer puede por si mismo incrementar la incidencia de IRC ya que la hipertensión y la diabetes se asocian también con un retardo del crecimiento intrauterino (Lopes 1995; Hardy et al 2003).

 

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