Experiencia inicial en Uruguay con el uso de prótesis de poliuretano (Thoratec) para la confección de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis. Ver ÍNDICE
INTRODUCCION Cuando
no hay posibilidad de utilizar vena autóloga para la confección de
una fístula arteriovenosa para hemodiálisis (F.A.V.), la
alternativa es la utilización de material protésico sintético.
Por más de 30 años los cirujanos vasculares han estado buscando el
material sintético perfecto que sustituya a la vena autóloga. De
todos ellos, el politetrafluoroetileno expandido (PTFE) es el único
material que ha pasado la prueba del tiempo, demostrando ser
superior al dacrón; a la carótida bovina y a la vena umbilical
humana (1). Uno
de los grandes problemas de las FAV tanto de las realizadas con vena
autóloga como de las
con PTFE, es el tiempo necesario de "maduración" de las
mismas antes de permitir su primera punción. Si bien este tiempo es
variable, habitualmente no es menor a las 4 a 6 semanas. Esto obliga
a realizar las diálisis durante ese tiempo por cateterismo venoso
central - con sus conocidas posibles complicaciones- o por diálisis
peritoneal. A
pesar de algunas publicaciones extranjeras que intentan demostrar la
posibilidad de utilizar precozmente las FAV de PTFE (2), en nuestro
medio las experiencias aisladas al respecto no publicadas, han sido
desalentadoras. Uno
de los nuevos materiales protésicos recientemente incorporados al
mercado ha sido el poliuretano (ThoratecR
Vascular Access Graft -VAG-; Thoratec Laboratories
Corporation, Berkeley, USA). Este producto desarrollado en USA y
manufacturado en Canadá, fue introducido inicialmente en Australia
en 1992. Su pared
de 0.5 mm de espesor está constituída por 3 capas: la
interna y la externa son tejidas y permiten el desarrollo tisular
(endotelial en la capa interna y la incorporación a los tejidos
vecinos en la externa). La media es un tubo sólido que le aporta
resistencia y permeabilidad. La prótesis está reforzada por un
espiral de poliester incluído en su pared, el cual puede
encontrarse sólo en la parte central de la prótesis (tipo I) o en
toda la extensión de la misma (tipo II). En este último tipo, el
refuerzo es graduado, siendo mayor el número de espirales en la
parte central decreciendo gradualmente hacia los extremos. Según
sus fabricantes, las ventajas comparativas de este material serían:
gran capacidad de autosellado en los sitios de punción por sus
propiedades elásticas que habilitan su utilización inmediata una
vez colocado; bajo
poder trombogénico; resistencia a la infección y baja tendencia al
desarrollo de hiperplasia intimal. Estos elementos aún no han sido
demostrados adecuadamente con estudios científicos que los
respalden y carecemos especialmente de estudios comparativos con el
PTFE. De las publicaciones al respecto, destacamos que lo que sí se
acepta es la posibilidad de punción inmediata por su capacidad
autosellante y de allí su indicación en pacientes que requieren diálisis
inmediata. Recomiendan
considerar a este material como una opción válida frente a la
necesidad de tener que recurrir a material protésico sintético
(3). También se sugiere que la resistencia a la trombosis es
mayor en los tipo II (4). La
reciente incorporación en nuestro medio de este producto, motivó
la necesidad de realizar un análisis a efectos de determinar la
posibilidad de su utilización sobre una base científica adecuada
y considerando como principales ventajas, la posibilidad de
su utilización inmediata y su costo adecuado. Luego
de analizar la documentación presentada por los fabricantes que
avalaban y respaldaban su uso en otros medios y ante la escasa
disponibilidad de trabajos científicos publicados al respecto por la
corta experiencia con este material, sumado a opiniones
contradictorias entre los cirujanos vasculares y nefrólogos de
nuestro medio pero no basados en ningún análisis objetivo de casuísticas,
consideramos oportuno realizar un estudio descriptivo prospectivo a
efectos de documentar una experiencia nacional. Los objetivos de
esta investigación fueron: 1)
Analizar los aspectos técnicos de la colocación de estas prótesis. 2)
Tiempo esperado entre la implantación y su utilización. 3)
Determinar la permeabilidad. 4)
Determinar frecuencia de complicaciones: trombosis, infección protésica;
pseudoaneurisma; estenosis; exposición protésica e isquemia distal.
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