Experiencia inicial en Uruguay con el uso de prótesis de poliuretano (Thoratec) para la confección de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis. Ver ÍNDICE
DISCUSION En
el momento de decidir la selección de un material protésico sintético
para la confección de un angioacceso, los elementos más
importantes a considerar son: la facilidad técnica en su colocación,
el tiempo de maduración, el índice de complicaciones y el costo. De
los elementos analizados en nuestra investigación, podemos decir
que existieron dificultades técnicas en el 16% de los casos y a
su vez constituyeron el 40% de las causas de trombosis. También
se impone mencionar que la mayoría (3 de los 4 casos) fueron
solucionados permitiendo rescatar el angioacceso y sólo en 1 caso
se debió recambiar la prótesis.
La experiencia adquirida en el manejo de estas prótesis,
demostró que es necesario un cierto grado de entrenamiento
a efectos de evitar fundamentalmente las angulaciones, las
cuales son particulamente frecuentes en el sector medio de la prótesis
cuando se realizan bucles húmero-humerales en cara anterior de
antebrazo (Fig.7). Para evitarlas se requiere un manejo adecuado
del tunelizador y planear correctamente el trayecto previamente a
la colocación ya que una vez en posición, la prótesis no
permite prácticamente ningún ajuste debido a su gran rozamiento
que la adhiere a los tejidos vecinos. También deben calcularse
adecuadamente los ángulos de incidencia sobre los vasos sanguíneos
a anastomosar puesto que carece de la plasticidad del P.T.F.E y
esto la hace propensa a comprimirlos o a angularlos en las zonas
de anastomosis. Es por ello que es mejor tunelizar la prótesis
antes de realizar ninguna de las anastomosis a efectos de poder
confeccionar las mismas correctamente. Otro
aspecto técnico a considerar es la gran capacidad hemostática de
las líneas de sutura por las propiedades elásticas del producto
así como la nula capacidad de filtración. Otro
elemento destacable fue la posibilidad de utilizarlas
precozmente, sin haber tenido ningún tipo de complicaciones
relacionadas a ello. El tiempo promedio de espera fue de 5 días; en
el 71% de los casos se comenzó a utilizar la F.A.V. dentro de la
primera semana y en el 42% de los casos dentro de los 3 primeros días.
Esto significó una ventaja indudable al permitir evitar en muchas
oportunidades la cateterización venosa central y permitir una
dialisis confortable y adecuada. Podemos decir que esta condición
es una cualidad importante de este nuevo producto ya que los tiempos
de espera para la maduración de la F.A.V. son sensiblemente mayores
tanto con la vena autóloga como con el P.T.F.E. En este último en
particular, si bien a nivel internacional se publican experiencias
sobre el uso precoz (2) (6), existen limitaciones importantes para
la misma con frecuentes complicaciones en especial sangrado,
hematomas y pseudoaneurismas y se recomienda en general no usarlas
antes de las 2 o 3 semanas de implantadas (7) . A su vez en nuestro
medio la experiencia ha sido mala. Del
punto de vista de las complicaciones, éstas se presentaron
globalmente en el 64% de los casos, siendo de diferente importancia
y la gran mayoría pudo ser resuelta sin comprometer la función del
angioacceso. Es
de destacar el bajo índice de infecciones (8%) comparable con las
mejores series que analizan este mismo factor en el P.T.F.E. y que
encuentran porcentajes entre 7 y 19% con series de entre 20 y 454
pacientes y seguimientos entre 12 y 80 meses. Es
de destacar también que no se observaron pseudoaneurismas ni
hematomas ni sangrados, a pesar del uso precoz que se realizó en la
mayoría de las veces. Tampoco
observamos que el poliuretano desarrollara hiperplasia intimal a
nivel de las anastomosis arteriales y venosas al grado de
comprometer la permeabilidad o la función de la F.A.V. Algo que
debe ser destacado es que el poliuretano no puede ser evaluado por
los métodos ecosonográficos habituales con facilidad, por lo cual
debemos corregir nuestros algoritmos de seguimiento en especial para
la detección de estenosis anastomóticas o del trayecto, así como
para determinar la presencia de trombos intraluminales que no
ocasionan la oclusión completa de la luz. Con
respecto a la trombosis si analizamos globalmente su incidencia, la
misma fue alta (40%) lo que está de acuerdo con otras experiencias
con este producto ya publicadas (3). Pero si analizamos sus causas,
vemos que el 40% de las mismas fueron debidas a fallas técnicas en
la colocación de las prótesis por angulación y casi la totalidad
pudo ser resuelta por revisión quirúrgica. Es así que el 60% del
total de las FAV trombosadas pudieron ser rescatadas. En
cuanto a la permeabilidad, si bien la primaria de 59% al año fue
baja debido a la alta incidencia de trombosis por fallas técnica
como hemos analizado previamente, de todos modos fue superior al 45%
registrado por otras experiencias con el mismo producto (3). Por
otra parte, la
permeabilidad secundaria fue del 83% al año, muy superior al
alcanzado en las otras experiencias con el poliuretano (3) y
comparable con los resultados con el P.T.F.E de diferentes
series internacionales. Estas series muestran permeabilidades
funcionales entre 64 y 90% al año (1) (7). La alta permeabilidad
secundaria frente a la baja permeabilidad primaria encontrada en
nuestra experiencias, demuestran la buena posibilidad de rescate de
estos angioaccesos frente a la trombosis.
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